Appointment-th

ข้อมูลส่วนบุคคุล

วัน/เดือน/ปีเกิด*

This field is empty

เบอร์โทรศัพท์*

This field is empty

กรุณาเลือกวันและเวลาที่คุณสะดวก

* การนัดหมายผ่านเว็บไซต์นี้เป็นเพียงการนัดหมายล่วงหน้าเท่านั้น ทางโรงพยาบาลจะติดต่อกลับ เพื่อยืนยันการนัดหมายอีกครั้งถัดไป

วัน

This field is empty

เวลา

This field is empty

กรุณาอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติม

คุณเคยเป็นคนไข้ของรพ. หรือไม่?

ใช่ไม่ใช่

หมายเลขประจำตัวผู้ป่วย (HN)

อาการ และ ปัญหาทางสุขภาพของคุณ

This field is empty

ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ – พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาลพัทยาเมโมเรียล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีมสุขภาพของโรงพยาบาล ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึงคำประกาศสิทธิผู้ป่วย และ ข้อกำหนดความเป็นส่วนตัวเป็นอย่างดีแล้ว

ทำนัดหมาย